依申请公开政府信息申请表
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申请人信息 |
公
民 |
姓 名 |
工作单位 |
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证件名称 |
证件号码 |
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通信地址 |
邮政编码 |
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联系电话 |
传 真 |
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电子信箱 |
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法人或 其它组织 |
机构名称 |
组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法人代表 |
联系人姓名 |
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联系人电话 |
联系人电话 |
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联系地址 |
邮 编 |
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联系人电子邮箱 |
传 真 |
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申请人签名或盖章 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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所需信息情况 |
所需信息的内容描述 |
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是否申请减免费用 □ 申请 请提供相关证明 □ 不申请 |
所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸 面 □ 电子邮件 □ 光 盘 □ 磁 盘 |
获取信息的方式（可多选） □ 邮 寄 □ 快 递 □ 电子邮件 □ 传 真 □ 自行领取 |
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 |
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选 填 部 分 |
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所需信息编号 |
所需信息用途 |
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后附：身份证复印件1份
